Комитет по опеке и попечительству
Формы устройств
Временная передача в семью
Заявление

Заявление о возможности временной передачи ребенка

Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18.06.2009 № 212
Форма
В орган опеки и попечительства
от 
(фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина
о выдаче заключения органа опеки
и попечительства о возможности временной
передачи ребенка (детей) в семью
Я,                                                                                                                                                                 
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство   Документ, удостоверяющий личность:  
                                                                                                                                                                    
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации)                                                                                                                        
                                                                                                                                                                     
 
Адрес (по месту пребывания)                                                                                                                        
                                                                                                                                                                      
 
   прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
 
   прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

                                                                                                                                                            
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
 
 
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее                                                                                         
(указывается наличие у гражданина
                                                                                                                                                                       
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
                                                                                                                                                                       
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
                                                                                                                                                                       
или попечители и т.д.)
Я,                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
                                                  
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
  копия документа, удостоверяющего личность
 
  справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
 
  выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи
 
 
  справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
 

Иные документы:
1.
2.
3.